Yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama
:
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Telp :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan persetujuan untuk dilakukan tindakan medis/operasi :
dengan atau
tanpa* pembiusan terhadap diri saya sendiri (pasien)/ Suami/ istri/ ayah/ ibu/
anak saya / lain-lain
*
:
Nama
:
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Telp :
Ruang Perawatan
:…………………………….Kelas : ………
No. Rekam Medis :…………………………….
Peryataan ini saya buat dengan sesungguhnya bahwa :
- Saya telah diberikan penjelasan oleh dokter mengenai mengapa tindakan medis diperlukan, juga akan bahaya, resiko serta kemungkinan-kemungkinan yang dapat timbul sebagai akibat tindakan medis tersebut.
- Saya yakin bahwa dokter yang melakukan tindakan medis ini akan melakukan tindakan tersebut sebaik-baiknya sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang dimilikinya dan menghindarkan terjadinya hal-hal yang tidak diinginkan. Walaupun demikian, hal-hal di luar dugaan dapat saja terjadi
- Saya juga menyetujui bila saat dilakukan tindakan medis ini dan dokter menilai perlu dilakukan tindakan medis lebih lanjut semata-mata demi kebaikan pasien.
- Saya telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan dokter tersebut dan menerima resiko yang timbul akibat dari tindakan medis tersebut.
Tasikmalaya :…………………………….20:…
Dokter yang menerangkan,
____________________________
Nama Jelas
|
Yang membuat pernyataan,
____________________________
Nama Jelas
|
Saksi Pihak Rumah Sakit TMC
____________________________
Nama Jelas
|
Saksi Pihak Pasien
____________________________
Nama Jelas
|
_ Mohon diisi
dengan huruf cetak dan lengkap
0 Responses to “CONTOH SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS/ OPERASI”
Posting Komentar